深刻认识深入研究深度解决主要矛盾 全面建成新时代中国特色医疗保障体系（上）
来源：中国医疗保险
作者：王东进 中国医疗保险研究会会长
党的十九大对新时代我国社会的主要矛盾作出了新的重大判断，即“由人民日益增长的物质文化需要与落后的社会生产之间的矛盾转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”。同时，十九大报告对全面建成新时代中国特色社会保障体系提出了明确的要求，即“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。
党的十九大的伟大成就和划时代意义，极其巨大而深远。是一次总结历史、开辟未来的大会；是一次统一思想、凝聚人心、振奋精神、鼓舞斗志，集结力量夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利的大会。习近平同志所作的报告，是新时代开辟新征程、为实现中华民族伟大复兴的中国梦的总纲领、总路线、总方略、总指南，是我们在整个历史交汇期排除各种干扰阻力、战胜一切艰难险阻，积极稳妥地做好各项工作，奋力开创各项事业新气象、新局面的“主心骨”“定海神针”和政治灵魂。总之，可以用史无前例、震古烁今、举世无双、博大精深等一类的靓词金句来描述概括，然而这次大会在中国发展史上所产生的深远影响，乃至在世界上所产生的巨大影响，怎么估计都不为过。所以，深入学习领会党的十九大精神，全面贯彻落实党的十九大的决策部署，则是我们当前和今后一个时期的头等大事和中心任务。
当前，全面深入学习贯彻党的十九大精神的热潮方兴未艾，许多深邃、精辟的思想内涵、理论内核和政治内蕴，有待进一步深入学习与领悟。这里仅就我对如何认识研究解决新时代社会的主要矛盾，全面建成新时代中国特色医疗保障体系这个命题，谈一些初步的体会与思考，和大家分享交流。
党的十九大对新时代我国社会的主要矛盾作出了新的重大判断，即“由人民日益增长的物质文化需要与落后的社会生产之间的矛盾转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”。同时，十九大报告对全面建成新时代中国特色社会保障体系提出了明确的要求，即“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。
我初步学习的体会是，要以解决社会主要矛盾（包括医保发展中的主要矛盾）为切入点和着力点，开启全面建设新时代中国特色社会保障体系的新征程。只有深刻认识、深入研究、深度解决主要矛盾，才能全面建成新时代中国特色社会保障（医疗保障）体系。这就是二者的依存关系和内在的逻辑性。
为便于表述，亦考量篇幅，本文拟分为两大部分：
第一部分，主要讲如何认识研究解决主要矛盾。
第二部分，主要讲如何全面建成新时代中国特色医疗保障体系。
一
深刻认识深入研究深度解决医保改革发展中的主要矛盾，是全面建成新时代中国特色医疗保障体系的切入点和着力点，也是全面建成新时代中国特色医疗保障体系的首要前提和关键所在。
深刻认识医保改革发展中的主要矛盾
党的十九大的一个极富时代意义的伟大成果，就是作出了中国特色社会主义进入了新时代的政治论断，明确了我们国家发展进程中所处的历史方位。作出新时代这个重大政治判断，是有充分的历史依据、理论依据、时代依据和实践依据的。而我国社会的主要矛盾已由人民日益增长的物质文化需要与落后的社会生产之间的矛盾，转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾，则是作出新时代政治判断的基本依据。一个重大判断，一个基本依据，客观准确地反映了我国社会发展的现实状况。这就明确了我们开启新征程的基本立足点，使我们在新时代制定各项事业的发展规划、方针政策和改革举措有了基本遵循，使我们推进各项工作有了正确而清晰的行动指南，是我们夺取新时代新胜利的理论武器和政治宝典。
正确判断和处理社会主要矛盾，是辩证唯物主义和历史唯物主义的基本要求，也是我们在长期的奋斗中获得的主要经验。当一个事物在发展运动中存在多个矛盾的情况下，其中必然有一个是主要矛盾，这个矛盾决定该事物的状态、性质、运动方向和运动方式。主要矛盾变化了，该事物的状态、性质、运动方向、方式也会随之发生变化，解决矛盾的方式方法也要有相应的改变。毛泽东同志曾经指出，我们是唯物主义的矛盾论者，也是辩证唯物主义的重点论（主要矛盾）者，“没有重点就没有政策”“抓住了这个主要矛盾，一切问题就迎刃而解了”。自然界是这样，人类社会也是这样。这就是著名的“矛盾论”和“重点论”（即“主要矛盾决定论”）的基本观点和精髓所在。历史和现实的正反两个方面的经验都一再证明，如果对社会的主要矛盾认识不清、判断不准、抓得不力、解决得不好，必然使决策发生失误，轻则出偏差、走弯路，重则给事业造成重大损失，甚至灾难性的后果。这在我国的发展史上是付出过惨重代价、是有过沉痛教训的。痛定思痛，使我们懂得了深刻认识、准确把握社会主要矛盾的极端重要性。同样使我们懂得深刻认识医保改革发展中的主要矛盾，对于理性而全面建成新时代中国特色医疗保障体系的必要性和重要性。
我国的医保事业，经过20多年的改革创新和建设发展，制度从无到有，覆盖人群由少到多，保障能力由弱到强，保障水平由低到高，由传统管理走向现代治理，正在向“互联网+医保”式的智能医保、智慧医保迈进。全国城乡超过总人口95%以上的居民（总数超过13.5亿人）有了基本医疗保障，实现了“病有所医”的千年梦想。同时，为促进医疗、医药等相关领域的改革、支持医疗医药事业的发展，为大幅提高人民健康水平、实现健康中国的宏伟目标，都发挥了制度性功能和基础性作用。这些历史性进步和巨大成就（国际社会保障协会ISSA称作“举世无双的杰出成就”），是有目共睹的事实，也是我国对世界社会保障事业发展作出的重大贡献。如果无视或不承认这个事实，就不是一个历史唯物主义者。但是，正如习近平总书记指出的那样：“发展起来以后的问题，并不比没有发展起来的时候少”。同样，全民医保制度建立起来以后的问题，并不比没有医保制度的时候少。所不同的是，问题的性质和情形不在同一层面上了，主要矛盾（即主要问题）转变为人民日益增长的健康保障需要与医疗保障体系的不平衡不充分发展之间的矛盾了。这个主要矛盾，不仅直接制约着全民医保制度功能的发挥、保障绩效的提高，影响制度的公平性和可持续发展，也影响到人民获得感、安全感和幸福感的不断增强。如果无视和不承认这个主要矛盾（也是主要差距、主要问题），也就不是一个辩证唯物主义者。
人民日益增长的健康保障需要与医疗保障体系不平衡不充分发展之间的矛盾，主要表现在六个领域、层面和环节上：
一是，基本医保制度本身。不同的保险制度、不同的统筹地区、不同的群体的保障范围、保障方式、保障水平、保障质量等方面的公平性不足。如城镇职工医保与居民医保，城镇居民医保与新农合，东中西部地区、同一地区的不同统筹层次的保障差距，保障权益与责任分担（特别是居民医保中的财政补助与个人缴费）不规范、不清晰的问题突出，等等。
二是，“保基本”与“多层次”之间，既有不平衡的问题，也有不充分的问题。基本医保这条腿又粗又长，多层次保障这条腿又细又短，既拖累了基本医保，又使多层次保障发展缓慢，不能形成相互协调配合的保障合力，不能满足人民群众多元化、个性化的保障需要。
三是，医保与医疗、医药体制联动改革、医疗资源配置与医疗服务供给体系之间，特别是大城市、大医院与基层医疗机构之间的不平衡不充分矛盾尤为突出，既有总量不足的问题，更有结构严重失衡的问题。
四是，不合时宜的管理体制与统一的保障制度不匹配的问题久拖不决，给医疗保障功能的充分发挥和医保事业的持续健康发展造成严重损失和障碍。
五是，医保事业发展与医保治理能力之间，无论是医保经办机构自身的改革，还是治理能力提升和信息化、网络化建设，都还不能很好适应科学化、精准化、人性化管理服务的需要。
六是，经济补偿型保障与服务型保障之间，不平衡、不充分的矛盾更为突出。在制度层面，还缺乏化解老龄化社会风险的长期照护保险制度安排；在保障方式上，诸多方面还主要是经济型保障，而服务型保障所需要的统一的公共服务平台和公共品还相当薄弱、甚至匮乏，还不能满足人民对健康保障和美好生活的需要。
上述这些发展不平衡、不充分的矛盾，是呈相互交织、相互作用的，常常处于一种此消彼长的“胶着”状态。某些方面和环节的发展不充分，是产生不平衡的客观基础，而不尽科学的发展理念、改革思路，不合时宜的体制机制、固化的利益格局藩篱，以及不合理的资源配置、医疗服务供给体系和服务方式等，又加剧了发展和保障的不平衡。而这种不平衡又反过来加剧了某些领域和环节发展的不充分，使得原本较为薄弱或弱势的领域、区域和群体处于更加不平衡、不充分保障的窘境。这就是人们常说的有了普惠性的“保基本”，而“公平性”依然不足。虽然保障水平在不断提高，但获得感仍然不强，仍然缺乏良好的心理预期、存有后顾之忧的症结所在。
2
深入研究医保改革发展中的主要矛盾
主要矛盾就是主要问题。问题是时代的声音，不注意倾听时代的声音，最终就会被时代所嘲弄。所以，坚持问题导向的原则和抓主要矛盾的方法论是一致的，也是一贯的传统和经验。只有深刻认识主要矛盾、深入研究主要矛盾，才能深度解决主要矛盾。
所谓深入研究医保改革发展中的主要矛盾，就是用辩证唯物主义和历史唯物主义的立场、观点和方法，历史地、全面地、系统地进行研究，就是要从全面建设中国特色医疗保障体系的角度进行研究，就是要站在党和国家工作的全局，尤其是要从健康中国、全面建成小康社会、人民日益增长的美好生活需要的高度进行研究。通过深入的研究，把不平衡、不充分发展矛盾的表现形态、产生的根源，特别是体制性、机制性、结构性原因搞准厘清，找到解决的途径和办法，为深度解决这个主要矛盾提供理论和技术支持，为正确决策提出有价值的咨询建议，藉以增强解决主要矛盾、全面建成中国特色医疗保障体系的自觉性、主动性，避免盲目性、随意性，助力新时代医保改革和建设全面协调系统地向前推进。
如前所述，在医保改革发展中出现的不平衡不充分的矛盾，既有制度设计和运行管理中的原因，也有相关领域改革不配套、多层次保障发展不充分等方面的原因。为了更精准、更有效地解决这个主要矛盾，还需要从经济社会发展的全局、“五位一体”和“四个全面”的战略高度，从健康中国、全面建成小康社会和人民日益增长的美好生活需要的角度，进一步研究并厘清医保改革发展中不平衡、不充分的矛盾与相关领域和环节的内在联系，这样才可能增强解决主要矛盾改革举措的全局性、整体性、协调性、系统性和实效性。因此，在深入研究医保改革发展中产生的不平衡、不充分矛盾的过程中，应特别着力研究如下一些重大关系：
一是，医保改革发展与经济社会发展的关系。
二是，医保改革发展与三医联动、健康中国建设的关系。
三是，解决不平衡不充分的矛盾与增进公平正义和增强获得感、安全感、幸福感的关系。
四是，解决不平衡不充分的矛盾和坚持问题导向，从人民群众最关心最直接最现实的利益问题入手，一件事情接着一件事情办、一年接着一年干的关系。
五是，坚持适度保障、权责清晰、引导预期，多层次可持续发展与不断满足人民日益增长的美好生活需要的关系。
六是，实施全民参保计划与覆盖全民的关系。
七是，整合规治城乡居民医保、规范健全筹资机制等相关基础性制度要素和运行规则与完善城乡居民医保制度、建成统一的、权责清晰的医保制度的关系。
八是，统一医保管理体制与建立统一的社会保险公共服务平台的关系。
3
深度解决医保改革发展中的主要矛盾
毛泽东同志曾经指出，认识世界的目的是为了改造世界。深刻认识、深入研究主要矛盾，是为了深度解决主要矛盾。所谓深度解决，就是从深层次的体制机制和结构上进行解决，就是从根本上加以解决，而不是就事论事、“头疼医头、脚疼医脚”“哪里冒烟就到哪里去救火”式的解决。也就是常说的从“治标”转向“治本”。就是要从上述一系列与医保有着高度依存关系和逻辑联系的角度出发，通过全面系统地深化医疗、医药、医保的联动改革、全面建成新时代中国特色医疗保障体系，通过改革创新体制机制、调整优化资源配置和医疗服务供给侧，创新医保治理、提升治理能力和公共服务水平等一系列全局性、根本性、系统性的举措，深度解决医保改革发展中的不平衡不充分的矛盾。
遵循稳中求进的工作总基调和问题导向的原则，以人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手和一件事情接着一件事情办、一年接着一年干的工作要求，新时代医保研究要着力在如下一些课题上，拿出富有见地、具有价值的研究成果和对策建议：
一是，规治完善统一的城乡居民医保制度，形成科学合理、统一规范的制度要素、运行规则和运行机制，切实增强制度的统一性、公平性和可持续性。
二是，完善（匡正）大病保险制度，使其回归社保制度本位，真正成为重特大疾病保障救助制度，对罹患重特大疾病者和发生灾难性卫生支出的家庭施以援手，雪中送炭，精准助力。
三是，依据“第三方”原则和法律授权，尽快统一医保管理体制，为建立统一的医保制度，建成统一的社会保险公共服务平台，提升运行管理效率，特别是提升公共服务水平奠定体制基础。
四是，废止“自愿参保”原则，落实全民参保计划，实现法定人员全覆盖。尤其要注意将新业态、新经济组织中的从业人员纳入全民医保。
五是，继续深化医保支付制度和方式改革，在四个关键环节上，既要坚守又要创新：（1）总额预算管理；（2）按病种（分值）付费；（3）完善医保支付规则和标准；（4）实施医保战略性购买。充分发挥医保支付的四大作用：（1）在保障全民健康中的基础性作用；（2）在优化医疗资源配置中的导向作用；（3）在促进医疗服务机构改革、提质增效中的促进作用；（4）对医疗行为的监督制约作用。
六是，规范完善异地就医管理，改善直接结算方式、流程和监控体系，在坚持“两就一分”（就近、就地诊治，分级诊疗）的格局下，把异地就医直接结算这件好事办好、实事办实，不留后患与隐忧。
七是，切实加大统一的社会保险公共服务平台建设的力度和进度，充分运用“互联网+医保”等高科技手段，打造智能医保、智慧医保新形态。
八是，理性推动“三医联动”，围绕健康中国的五个战略重点和一个战略难点，充分发挥全民医保在促进全民健康中的制度性功能和基础性作用。
九是，依靠中国智慧创建中国特色长期照护保险制度，积极化解中国式老龄化社会风险。
十是，加快法律法规研究，助推法制建设，在修订社会保险法的基础上，尽快研究制定基本医疗保险条例、长期照护保险法（条例）等配套的法律规章体系，实现依法参保、依法施保、法治医保。
永远的医保，永远的研究。实践证明，医保研究越全面、越系统、越深透，医保改革发展就越顺利、越稳健，也会越平衡、越充分、越可持续。在新时代，我们一定要以深刻认识主要矛盾、深入研究主要矛盾、深度解决主要矛盾为主题主线，为全面建成新时代中国特色医疗保障体系作出新贡献。
（此文下篇将在第2期杂志刊登；作者单位：中国医疗保险研究会）
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